Dans une décision récente, Morissette c. BMO Société d’assurance vie, la Cour supérieure revient sur les principes applicables en matière d’interprétation des polices d’assurance.
Faits
En juin 2003, le Demandeur souscrit à une police d’assurance de personne (ci-après « Police ») auprès de la BMO Société d’assurance vie (ci-après la « BMO »). Cette Police prévoit, notamment, qu’une somme de 150 000$ sera versée au bénéficiaire dès le premier diagnostic d’une des maladies graves énoncées à ladite police.
En juin 2021, le Demandeur reçoit un diagnostic de sténose aortique sévère, pour lequel il subira éventuellement une chirurgie visant à greffer une nouvelle valve aortique. Considérant le diagnostic reçu, le Demandeur présente à la BMO une réclamation en vertu de la Police. Or, la BMO refuse cette réclamation, alléguant que la greffe de la valve aortique ne correspond pas à la définition de « transplantation d’organes majeurs » prévue à la Police. BMO allègue notamment que la valve aortique ne fait pas partie du cœur, et qu’il s’agit plutôt d’un autre organe. BMO allègue également que le diagnostic primaire reçu par le Demandeur ne figure pas à la liste des « Troubles Médicaux Couvertes » [sic] de la Police.
Après avoir mis en demeure la BMO, et avoir essuyé un nouveau refus, le Demandeur dépose une poursuite contre la BMO pour obtenir le paiement de la prestation d’assurance.
La décision
Pour déterminer si le Demandeur a droit à la prestation prévue à la Police, la Cour doit tout d’abord déterminer s’il y a lieu d’interpréter la Police. Pour ce faire, le Tribunal rappelle qu’il faut recourir à l’interprétation d’une police uniquement lorsque son texte est ambigu. Il faut alors se référer aux règles générales d’interprétation des contrats. La règle contra proferentem ne doit être utilisée qu’en dernier recours, s’il subsiste une ambiguïté après l’application des règles générales.
Après avoir lu la Police, le Tribunal détermine que celle-ci comporte certaines difficultés qui empêchent que celle-ci soit appliquée « tout bonnement ». Notamment, le Tribunal note que dans le premier paragraphe de la clause litigieuse, la Police indique couvrir « la transplantation de l’un ou l’autre des organes ou des tissus suivants : cœur […] ». Toutefois, au second paragraphe de cette même clause, BMO réfère plutôt la greffe ou la transplantation « d’organes ou de moelle osseuse ».
Le Tribunal rappelle qu’il existe une présomption en matière d’interprétation à l’effet que l’utilisation de termes différents suggère des sens différents. Alors que la BMO prétend que le terme « tissus » au premier paragraphe réfère uniquement à la moelle osseuse, le Tribunal retient que le terme « tissus » utilisé au premier paragraphe de la clause est au pluriel, de sorte qu’il ne peut s’agir que de la moelle osseuse.
En s’appuyant sur le texte même de la clause, le Tribunal retient que la transplantation des composantes des organes énumérés au premier paragraphe, ce qui inclut le cœur, était couverte par la Police. Ainsi, la greffe de la valve aortique du Demandeur, composante du cœur, serait couverte.
Le Tribunal rappelle également qu’il « doit interpréter de manière large et libérale les dispositions d’une police d’assurance offrant les protections à l’assuré, et, à l’inverse, interpréter de manière restrictive les clauses d’exclusion de couverture. » En vertu de ce principe, le Tribunal détermine que l’interprétation large et libérale de la Police s’accorde mieux avec la position à l’effet que la transplantation subie par le Demandeur est couverte par la Police.
Une fois cette question d’ambiguïté résolue, la Cour doit alors statuer sur la possibilité pour le Demandeur d’obtenir la prestation prévue à la Police. La Cour établit que la Police prévoit trois (3) conditions qui doivent être remplies pour qu’une prestation soit versée. Après analyse desdites conditions, le Tribunal détermine que le Demandeur remplissait lesdites conditions, de sorte qu’il avait droit au paiement de 150 000$.
Finalement, le Demandeur réclamait également le remboursement des primes payées pour éviter que la Police ne tombe en déchéance pendant l’instance. En analysant la Police, le Tribunal a déterminé que la prestation était devenue exigible trente (30) jours suivant la chirurgie subie par le Demandeur, et qu’elle était par la suite, conformément au libellé de la Police, résiliée. Le Tribunal a donc ordonné que les primes payées après la résiliation de la Police soient remboursées au Demandeur.
Morale de l’histoire
Bien que les principes d’interprétation aient peu changé avec le temps, il est parfois utile de retourner à la base pour trouver la véritable intention au cœur de la police.
